モントリオール保健当局、手術患者が誰もいない病棟に「置き去り」にされた件を調査
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モントリオール保健当局、手術患者が誰もいない病棟に「置き去り」にされた件を調査

Nov 05, 2023

ラジオ・カナダの調査によると、一連のミスにより、麻酔と手術から回復途中の患者が何時間も監視も医療援助もなく何もない床に放置されていたことが判明した。

複数のラジオ・カナダ情報筋の情報によると、事件は2月3日夜、モントリオール北端のフルーリー病院で起きた。

消防士である患者は、夜の手術後、一晩観察するために8階に送られる予定だった。 しかし、衛兵は彼を誤って日帰り手術用の3階に連れて行き、夜間は閉鎖されてしまいました。

情報筋によると、秩序ある廊下で誰かを見て看護師だと思ったが、実際はメンテナンス作業員だった。 作業員は患者に気づかず、立ち去る途中でドアを閉めた。

何時間もの間、医療スタッフは誰も患者が行方不明になったことに気づかなかった。 午前1時ごろ、8階で待っていた妻が聞き込みを始めて初めて職員が調査に向かった。

コーディネーターが手術室へ行きましたが、患者は見つかりませんでした。 それでも、男性が行方不明であることを知らせるためにコードイエローを作動させる人は誰もいなかった。

麻酔から回復していた患者は、約2時間後の午前3時ごろ、周囲に誰もいない状態で目を覚ました。 ガウンを着て、携帯電話もなく、彼は力を出してナースステーションに行きましたが、そこには誰もいませんでした。

その後、彼は電話を手に取り警備員に電話したが、警備員は電話を切ったという。

その後、男性は妻に迎えに来るよう電話し、夫婦は退院することにした。 患者のバイタルサインと痛みは退院前に評価されたが、患者はそれ以上の治療を拒否した。

病院や保健当局の職員らは、今回の件で提供されるケアの質に対する懸念が生じていると述べている。 (彼らにはメディアと話す権限がないため、ラジオ・カナダは名前を明かさないことに同意した。)

「彼は100回死んだかもしれない」とメディアと話す権限を持たない関係者は語った。

別の関係者は「誰もがショックを受けた」と語った。 「そんなことはあってはならない」

地域の保健当局であるCIUSSS du Nord-de-l'Île-de-Montréalは、2月3日にフルーリー病院で患者が間違った階に運ばれたことを認めた。チームが患者に電話したところ、患者は外科医と話すことができた。

「私たちの優先事項は、自宅で患者のケアを続けることでした」とCIUSSSの広報担当者マリーエレーヌ・ジゲール氏は語った。

患者がどのような手術を受けたかはまだ不明だが、CIUSSSは手術は上半身に関するものだったと発表した。

患者擁護者で病気保護協会会長のポール・ブリュネ氏は、患者は通常、はるかに弱い立場にあり、それが今回の事件を「より深刻」にした可能性があると述べた。

「一度入院し、登録され、手術を受けた患者が、あたかも存在しなかったかのように見捨てられるというのは信じがたいことです」とブルネット氏は語った。 「彼は文字通り解雇された。背筋がゾクゾクするほどだ。」

CIUSSSによると、リスク管理チームは現在、患者の協力を得てこの事件を調査している。

地域保健委員会は、「今夜介入した各従業員とマネージャーの役​​割と責任を理解するために、労働関係も調査に関与している」と述べた。 「チーム全員が面接を受けています。」

ジゲール氏は「この種の事件はめったに起こらない。われわれは再発防止に必要なあらゆる措置を講じる」と述べた。

同氏は、患者がどこに向かっているのかをファイルに記載し、その情報を搬送担当の従業員に口頭で伝達するなど、状況を修正するための追加措置がすでに導入されていると述べた。 日帰り手術部門では、診療時間外であっても、より多くの監視ラウンドが行われる予定です。

CIUSSSは、この事件が「監視事象」とみなされていることを認めているが、この事象は深刻な結果をもたらした、あるいは引き起こした可能性のあるプロセスの欠陥が明らかになっており、保健省は詳細な分析が必要な事象と定義している。 このような事件は医療ネットワーク全体に通知されます。

クリスチャン・ドゥベ保健大臣は声明で、今回の事件は「容認できず、憂慮すべきことだ」と述べた。

「それは決してケベック人が受けるべき、そして受けるべきケアを表しているわけではない」とデュベ氏は語った。 「このような事態は決してあってはならない。」

ラジオ・カナダのトーマス・ガーベット氏の報道に基づく